様式第35号(第60条関係)
　　　　年度　　月分計
賠償金等に係る療養に要した費用額等整理簿	区分	療養の給付・療養費の別	
		　	　1　療養の給付
　2　療養費	
被保険者氏名	療養年月	療養給付費の支払	調定年月日	調定額	1　賠償金
2　徴収金
3　返還金の別	内訳	
		年月	所属年度				入院入院外の区別	件数	日数	点数	費用額	保険者負担分	一部負担金	その他	
　	年　月	年　月	年度	年　月　日	円	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	1　2　3	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	件数	1
2
3