様式第37号(第61条関係)
国民健康保険基準収入額適用申請書

　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛
年　　　月　　　日　

世帯主氏名	　	被保険者証記号番号	　	
申請者氏名	印	電話番号	　	
住所	　	

被保険者氏名	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生	年　　月　　日生	年　　月　　日生	
個人番号				
年中の収入	公的年金
(老齢基礎年金、老齢厚生年金、退職共済年金、老齢年金、退職年金等)	円	円	円	
	給与
(パート収入等含)	円	円	円	
	年金・給与以外の収入
(　　　　　　　)収入	円	円	円	
	合計	円	円	円	
(注)
　1　市町村民税が課税されている・いないにかかわらず、ご本人及び同じ世帯におられる70歳以上の高齢者の方(65歳以上で後期高齢者医療の障害認定を受けている方を含む。)それぞれの収入額を公的年金・給与・その他の収入に分けてご記入ください。
　2　収入額は、全てご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入(障害又は遺族に係る年金・恩給等、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金、児童手当・児童扶養手当等、災害弔慰金等など)は、除きます。
　3　公的年金等源泉徴収票、給与源泉徴収票、確定申告書の写し、公的年金及び給与収入額が確認できる所得(課税)証明書等を添付してください。
　　なお、収入額を確認できる書類がなく、かつ、収入額を証明する書類が発行されていない収入については、添付不要です。また、1月1日において本市に住所がある方の公的年金収入の場合については、添付不要です。