様式第39号(第44条、第61条関係)
保険者欄	決裁手続欄	　	申請年月日	・　　　　・	
			決定年月日	・　　　　・	
	支給申請書整理番号	法制番号	保険者番号	療養費区分	特定疾病	給付割合	一部負担金	資格証明書	
		一般	退職		看護	　			減	免		
	　	75	67	090050	⑥	　	1	2	　	1	2	1	
看護料支給申請書
申請者欄	個人番号		被保険者氏名等	氏名	世帯主との続き柄	
	被保険者証の記号番号	　				
	退職被保険者等	1　退職被保険者
2　被扶養者		年　月　日生	　	
	世帯主	氏名	住所	
	傷病名	　	発病又は負傷年月日	年　月　日	
	発病又は負傷の原因	　	
	現に入院中の者はその病院又は診療所の	所在地	　	
		名称	　	
	看護師等の付添いを受けた日	　	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	　	
			17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　	
	付添看護の内容	(1)　食事の介助
(2)　用便の介助
(3)　その他(具体的に)	
	看護に要した費用額	　　　　　　　　　　　　　　円	
	付添看護を行う者の資格等	1　看護師
2　准看護師
3　看護補助者	住所	　	氏名	　	
			生年月日	年　月　日	患者との続き柄	　	
	　　上記のとおり看護料を支給されたく申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
個人番号　　　　　　　　　　　　
電話　　　　―　　　　　　　
　　　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛	
支払方法	1　現金

2　口座振込	銀行
信金
信組
農協	支店
支所	金融機関コード	　	
				種別	口座番号	口座名義人(カタカナで記入)	
				1　普通2　当座	　	　	

決定欄	　	費用額	円	
		負担区分	支給決定額
(保険者負担額)	1	円	
			一部負担金　2	円	
			他法負担分	他法優先　3	円	
				国保優先　4	円	

様式第39号の添付書類(その1)

看護承認申請書
申請者欄	被保険者証の記号番号	　	被保険者氏名等	氏名	　	世帯主との続き柄	
	退職被保険者等	1　退職被保険者
2　被扶養者		年　　月　　日生	　	
	世帯主	氏名	住所	
	傷病名	　	発病又は負傷年月日	年　　　月　　　日	
	発病又は負傷の原因	　	
	現に入院中の者はその病院又は診療所の	所在地	　	
		名称	　	
	看護師等の付添いを必要とする期間	年　　月　　日から　

年　　月　　日までの	　　　日間	
	看護師等の付添いを必要とする理由	　	
	診断年月日	年　　月　　日	医師又は歯科医師の氏名	　	
	付添看護を行う者の資格等	1　看護師
2　准看護師
3　看護補助者	住所	　	氏名	　	
			生年月日	年　月　日	患者との続き柄	　	
	　上記のとおり付添看護を承認されたく申請します。

　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　―　　　　　　　
　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛	

様式第39号の添付書類(その2)
看護を必要とする意見書
医師が意見を記入するところ・証明するところ	①
　傷病名	　	②
　健康保険で療養を開始した日	年　　月　　日	
			③
　入院日	年　　月　　日	
	④
　看護師等の付添いを必要とする理由及びその期間	⑤
　付添いを必要とする理由	⑥
　付添看護の形態	⑦
　付添いを必要と認める期間	
		1　病状が重篤のため	1　1人付	年　月　日から

年　月　日まで	日間	
		2　手術のため	1　1人付(原則2週間まで)	年　月　日から

年　月　日まで	日間	
			2　1人付(延長する場合)	年　月　日から

年　月　日まで	日間	
		3	ア　体位変換又は床上起座が不可又は不能
イ　食事及び用便につき要介助	1　2人付　(原則)	年　月　日から

年　月　日まで	日間	
				2　1人付(特別な場合)	年　月　日から

年　月　日まで	日間	
				3　3人付	年　月　日から

年　月　日まで	日間	
	⑧
　病状等の状況	
	1　傷病経過の概要
2　主な検査成績及び施術が行われた場合は、その名とその施行月日	
	⑨
　付添看護の形態が「1人付(延長する場合)」又は「1人付(特別な場合)」であると認めた理由	
	⑩
　備考	
　　上に掲げる理由で上に掲げる看護が必要であると認めます。
年　　月　　日　	
　	⑪保険医療機関の住所及び名称	　	
	⑫開設者氏名	⑭印	
	⑬保険医氏名	⑮印	

様式第39号の添付書類(その3)
(表)
⑯　体温等の状況	月日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	脈拍	血圧	体温																	
	75	160	41	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	70	150		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	65	140	40	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	60	130		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	55	120	39	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	50	110		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	45	100	38	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	40	90		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	35	80	37	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	30	70		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	25	60	36	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	20	50		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	15	40	35	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	排尿	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	便通	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	食餌	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

(裏)
(医師への注意事項)
　ア　この書類は、看護師等の付添いを必要とした場合に保険者へ提出することになっておりますので、至急に作成し、「速やかに提出するよう」に指示してください。
　イ　②欄は、④欄の看護を必要とする期間の当初から健康保険で療養を受けている場合は、記入の必要がありません。
　ウ　⑤欄及び⑥欄は該当番号を○で囲み、更に⑦欄にその期間を記入してください。
　　　なお、④欄の2又は3に該当する場で、⑥欄の付添看護の形態が「1人付(延長する場合)」又は「1人付(特別な場合)」のときは、⑨欄にその理由を記載してください。
　エ　付添いを必要とする理由の変更により、付添いを必要と認める期間が継続する場合には、当該区分欄にその延日数を記入し、その内訳については⑩欄に補足説明の記載をしてください。
　オ　⑧欄の記入に当たっては、看護料の支給要否の判断に必要な事項を詳細に記入してください。
　カ　数字又は文字を訂正する場合は、誤った数字又は文字を抹消した上、その部分に⑮欄に押した印と同じ印を押してから、その上に正しい数字又は文字を記入してください。
　キ　⑯欄は、「看護の給付の承認要件」の(1)〔重篤〕又は(2)〔術後〕に該当するものとして承認申請を行う場合に記入してください。この場合、記入に代えて体温表、検査結果表等の写しを添付しても差し支えありません。
　ク　⑰欄は、「看護の給付の承認要件」の(3)〔寝たきり〕に該当するものとして承認申請を行う場合に記入することとし、該当するアルファベット(a、b、c)に○を付してください。この場合、補装具や自助具等の器具を使用した状態により判定しても差し支えありません。

様式第39号の添付書類(その4)
　⑰　日常生活活動(ADL)状況表
ＡＤＬの状況	1　移動	a　時間がかかっても介助なしに1人で歩く
b　手を貸してもらうなど一部介助を要する
c　全面的に介助を要する	
	2　食事	a　やや時間がかかっても介助なしに食事する
b　おかずを刻んでもらうなど一部介助を要する
c　全面的に介助を要する	
	3　排泄	a　やや時間がかかっても介助なしに1人で行える
b　便器に座らせてもらうなど一部介助を要する
c　全面的に介助を要する	
	4　入浴	a　やや時間がかかっても介助なしに1人で行える
b　体を洗ってもらうなど一部介助を要する
c　全面的に介助を要する	
	5　着替	a　やや時間がかかっても介助なしに1人で行える
b　そでを通してもらうなど一部介助を要する
c　全面的に介助を要する	
	6　整容
(身だしなみ)	a　やや時間がかかっても介助なしに自由に行える
b　タオルで顔を拭いてもらうなど一部介助を要する
c　全面的に介助を要する	
	7　意思疎通	a　完全に通じる
b　ある程度通じる
c　ほとんど通じない	

様式第39号の添付書類(その5)
看護料請求書
(第　　　　回)　
　1　付添看護を受けた日	
　	1	2	3	4	5	6	7	　	
	8	9	10	11	12	13	14		
	15	16	17	18	19	20	21		
	22	23	24	25	26	27	28		
	29	30	31	　		
　2　付添者の
　　　　　住所

　　　　　氏名

　　　　　資格　　　看護師　　准看護師　　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
　3　付添看護の内容
　　(1)　食事の介助
　　(2)　用便の介助
　　(3)　その他(具体的に)	
　上記のとおり請求します。

　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

(電話　　　　　　　　　　　　)　　　

　　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛	
　(注)　この書類は、被保険者が自己の属する保険者へ提出し、看護に要した費用の払戻しを受けるための用紙です。請求の際には、次の書類を添付してください。
　　　ア　看護承認申請書
　　　イ　看護に要した費用の領収書
　　　ウ　看護実施証明書
　　　エ　その他申請に当たって必要となる書類

様式第39号の添付書類(その6)
看護実施証明書

看護担当者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　看護師を求めることができなかったため、上記の者を看護担当者として、主治医・看護師　　　　　　　　　　の指揮下で　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの　　日間、患者　　　　　　　　　　　　　の看護に従事したことを証明いたします。
　また、そのほかの患者の看護にも従事したことを証明いたします。

　1　患者　氏名　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　2　患者　氏名　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日	
　	保険医療機関の所在地及び名称	　	
開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　「また」以下の欄は、当該看護担当者がほかの患者の看護にも従事した場合に記入してください。

様式第39号の添付書類(その7)
領収書
　	
　	金　　　　　　　　　円也	　	
　上記領収金額の内訳は、次のとおりです。	
　　1　付添日数　　　　　　　　　　○日×　　　○円	
　	1	2	3	4	5	6	7	　	
	8	9	10	11	12	13	14		
	15	16	17	18	19	20	21		
	22	23	24	25	26	27	28		
	29	30	31	　		
　　　うち泊り込み　　　　　　　　○日×　　　○円	
　	1	2	3	4	5	6	7	　	
	8	9	10	11	12	13	14		
	15	16	17	18	19	20	21		
	22	23	24	25	26	27	28		
	29	30	31	　		
　　　うち徹夜勤務　　　　　　　　○日×　　　○円	
　	1	2	3	4	5	6	7	　	
	8	9	10	11	12	13	14		
	15	16	17	18	19	20	21		
	22	23	24	25	26	27	28		
	29	30	31	　		
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

(電話　　　　　　　　　　　　)