様式第40号(第61条関係)
特定疾病療養受療証交付申請書
世帯主が記入する欄	世帯主の氏名及び生年月日	年　　月　　日	被保険者証の記号・番号		
	認定対象者の氏名及び生年月日	年　　月　　日	世帯主との続き柄		
	世帯主個人番号		認定対象者個人番号		
	認定対象者の住所	　	
	疾病名	1　人工腎臓を実施している慢性腎不全
2　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
3　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群	

医師の意見欄	　　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。
　　　　年　　月　　日

医療機関の　名称　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　	
　　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　　　月　　　　日
住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛