様式第41号(第61条関係)
特別療養給付申請書	
被保険者証の記号・番号	　	世帯主氏名	　	
療養の給付又は特定療養費に係る療養を受けていた者	氏名	　	
	一般・退職被保険者等の別	一般・退	本人
被扶養者	
	生年月日	年　　月　　日	世帯主との続き柄	　	
	住所	　	
傷病名	　	
資格を喪失した際、受けていた療養の給付等を受け始めた年月日	年　　　　月　　　　日　　	
資格を喪失した際、受養の給付等を受けていた保険医療機関	名称	　	
	所在地	　	
現に療養の給付等を受けている保険医療機関	名称	　	
	所在地	　	
　　上記のとおり、特別療養の給付を申請します。
　　　　年　　月　　日
　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印