様式第29号(第52条関係)
高額療養費支給台帳
保険者番号	保険者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　支給決定

(　　年　　月　　日作成)	
　	　		
頁
番号	被保険者証番号	被保険者氏名	退職区分	診療年月	費用額	一部負担金	負担限度額	支給決定額	支給区分	金融機関名	申請年月日	
		住所							種別	口座番号		
											支給申請書整理番号	
		世帯主氏名							口座名義人		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		
　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		　	　		
		　																		
																	　		

　	計	件数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　																			
	合計	件数