様式第３４号の６（第５８条の２関係）
（表面）
人身事故証明書入手不能理由書
　鹿　沼　市　長　宛
■　人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください（人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。）。
理　由
※　該当する項目に○印をしてください。
※　複数に該当する場合は、全てに○印をしてください。	・　受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため
・　受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため
・　公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため
・　事故当事者の事情（理由を具体的に記載してください。）
【理由】

・　その他（理由を具体的に記載してください。）
【理由】

	
　警察へ事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。	
届出警察	　　　　警察　　　　担当官
（判明している場合）	届出年月日	　　　　年　　月　　日	
裏面へ	　交通事故証明書が発行されていない場合又は発行されている交通事故証明書にお名前がない場合に限り、裏面の事故当事者、発生日時、発生場所等を記入してください。	

■　人身事故の事実を確認するため、関係者の記名及び押印をお願いします。
　上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。	
・　当事者
・　目撃者
・　その他（　　　　）
※　該当する項目に○印をしてください。	住　所　〒　　　　　　　　　　　	記入日　　　　　年　　月　　日	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電　話　　　　　　（　　　　）　　　　　	
（注）当欄は、賠償を求める側が直接、自賠責保険に請求（法第１６条請求）をする場合には、保険契約者側（契約者、運転者など）の方又は目撃者の方が御記入ください。賠償をした側が請求（法第１５条請求）をする場合には、賠償を受けた側の方又は目撃者の方が御記入ください。	
（保険会社使用欄）　　該当する□の全てにチェックをしてください。
□　人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。
□　請求関係書類の確認又は以下の調査・確認により、人身事故の事実に相違ないことを確認しました。	責任者	担当者	

確認日	確認先	確認方法	
　　　　年　　月　　日	□病院　□目撃者　□運転者　□被害者　□修理工場　□その他（　　　）	□電話　□文書　□面談	
　　　　年　　月　　日	□病院　□目撃者　□運転者　□被害者　□修理工場　□その他（　　　）	□電話　□文書　□面談	
　　　　年　　月　　日	□病院　□目撃者　□運転者　□被害者　□修理工場　□その他（　　　）	□電話　□文書　□面談	
その他・特記事項	
	
【　　事案情報　　被害者名：　　　　　　　　　　　　　　　事故日：　　　　　　年　　月　　日　】

（裏面）
○交通事故概要記入欄
　（物件事故扱いの交通事故証明書にお名前が記載されている場合は、以下の項目は記載不要です。）
発生年月日時	　　　　年　　月　　日	午前	　　　　時　　　　分頃　　天候	
		午後		
発生場所	
	
当　　事　　者	甲	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
		氏名		生年月日	明・大	　　　年　　月　　日（　　）　才	
					昭・平		
		自賠責保険契約先		自賠責保険
証明書番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
		登録番号		事故時
の状況	運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他	
	乙	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
		氏名		生年月日	明・大	　　　年　　月　　日（　　）　才	
					昭・平		
		自賠責保
険契約先		自賠責保険
証明書番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
		登録番号		事故時
の状況	運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他	
	丙	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
		氏名		生年月日	明・大	　　　年　　月　　日（　　）　才	
					昭・平		
		自賠責保
険契約先		自賠責保険
証明書番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
		登録番号		事故時
の状況	運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他	
	丁	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
		氏名		生年月日	明・大	　　　年　　月　　日（　　）　才	
					昭・平		
		自賠責保
険契約先		自賠責保険
証明書番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
		登録番号		事故時
の状況	運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他	
	戊	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
		氏名		生年月日	明・大	　　　年　　月　　日（　　）　才	
					昭・平		
		自賠責保
険契約先		自賠責保険
証明書番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
		登録番号		事故時
の状況	運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他	
※　上記に事故当事者が記入できない場合には、別紙に必要事項を記載してください。