様式第1号(第11条関係)

○

○	小切手振出簿	　	
	　	年度	　	　	
		会計	　		
		整理番号	　		
	￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　
　　　　受取人　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日	　摘要　　　
　支払年月日　　　　年　　月　　日　
　償還年月日　　　　年　　月　　日