様式第1号(第10条関係) 
公民館使用許可申請書
年　　月　　日　　
　鹿沼市立　　公民館長　　様
申請者	住所	　	責任者	住所	　	
	団体名	　		氏名	　	
	氏名	印　		連絡先	電話　　局　　番	
会議等の名称	　	
使用目的	　	
利用日時	　　年　　月　　日(　曜日)	午前
午後
午前
午後	　時　分から

　時　分まで	利用時間	
				時間	
使用施設	　	
使用器具	　	
特別設備	有無	有の場合設備内容	　	
参集予定人員	　	
その他	　	
　
※

処理欄	受理

年　月　日	許可・不許可

年　月　日	減免

有無	規定使用料	減免額	差引納付額	
				円	円	円	
	許可条件	取消有無	
※欄には記入しないこと。