様式第2号(第10条関係) 
公民館使用許可書
年　　月　　日　　
　申請者　　様
鹿沼市立　　　　　公民館長印　　
会議等の名称	　	
利用日時	　　年　　月　　日(　曜日)	午前
午後
午前
午後	　時　分から

　時　分まで	利用時間	
				時間	
使用施設	　	
使用器具	　	
特別設備	　	
使用料	規定使用料	減免額	差引納付額	備考	調理室でガスを使用する場合は、別に実費を徴収する。	
	円	円	円			
許可条件	1　鹿沼市公民館条例及び同施行規則を遵守すること。