様式第9号(第11条関係)

決定番号	―	　	

死亡届

　　　　年度奨学生(奨学生であった者)が死亡したので、お届けします。

奨学生(奨学生であった者)の氏名	　	
死亡の日時	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　死亡	
死亡の原因	　	
死亡の場所	　	
　※　添付書類：戸籍抄本

　　　　　年　　月　　日

遺族　　続き柄(　　　　　)　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
連帯保証人　　住所　　　　　　　　　　
(保護者以外の者)　氏名　　　　　　　　印　
　　鹿沼市教育委員会宛