様式第1号(第2条関係)
奨学金貸付申請書
年　　月　　日　
　　鹿沼市教育委員会宛
申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
保護者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　奨学金の貸付けを受けたいので、申請します。また、この審査に伴い、鹿沼市教育委員会が私の世帯員の所得及び鹿沼市が保有する市税の納付状況に関する情報を調査することについて、同意します。
ふりがな
氏名	　	男・女	年　　月　　日生	
貸付希望額	月額　　　　　　　　　　円	
貸付期間	始期　　　年　　　月～終期　　　年　　　月(　　　年間)	
在学(入学)学校	　　　　　　　学校　　　　　　学科　　　　　学年(修学年数　　　年)	
以前奨学生であった者	学校名	　	貸付期間及び貸付額	年　月～　年　月
総額　　　　　　円	
申請者の家族状況	続き柄	氏名	年齢	職業	勤務先又は学校名・学年	年収	
	　	　	歳	　	　	円	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
家族の住所	電話番号(　　　　)　　　　　　	
貸付けを受ける理由