様式第10号(第11条関係)

決定番号	―	　	

奨学金返還免除申請書

　　次の理由により奨学金の返還を免除(一部・全部)されるよう申請します。

免除を申請する理由	　	
貸付金総額	円　	
返還済額	円　	
返還未済額	円　	
免除希望額	円　	
（鹿沼市奨学金貸付条例施行規則第１１条第４項の規定により申請する場合）
　この審査に伴い、鹿沼市教育委員会が、鹿沼市が保有する市税の納付状況に関する情報を調査することについて、同意します。

　　　　　　　　　　奨学生（奨学生であった者）　　　　　　　　　印　	

　　　　　年　　月　　日
奨学生　　
(奨学生であった者)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
連帯保証人又は遺族
(保護者)　　	続き柄(　　　　)
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
連帯保証人　
(保護者以外の者)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
　　鹿沼市教育委員会宛