様式第4号(第3条関係)

決定番号	―	

誓約書

　このたび、鹿沼市奨学金貸付条例により、奨学金を借り受けることについては、同条例その他関係規定に違反しないことを、私ども連帯で誓約いたします。

　　　　　　年　　月　　日

奨学生　	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
連帯保証人　
(保護者)　　	本人との関係　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
自宅電話番号　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　　　　　　
勤務先電話番号　　　　　　　　
連絡先　自宅・勤務先・その他
(○で囲む)　(　　　　　　　　)	
連帯保証人　
(保護者以外の者)	本人との関係　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
自宅電話番号　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　　　　　　
勤務先電話番号　　　　　　　　
連絡先　自宅・勤務先・その他
(○で囲む)　(　　　　　　　　)	

　　鹿沼市教育委員会宛