様式第6号(第8条関係)

	　　　　　　奨学金借用証書	
借用金額	　	百	十	万	千	百	十	円	　	

　鹿沼市奨学生として、貸付けを受けた上記奨学金は、鹿沼市奨学金貸付条例その他関係規定に従い、私ども連帯で別紙奨学金返還明細書のとおり滞りなく返還することを誓約の上、借用いたしました。

　　　　　　年　　月　　日

奨学生　	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
連帯保証人　
(保護者)　　	本人との関係　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
自宅電話番号　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　　　　　　
勤務先電話番号　　　　　　　　
連絡先　自宅・勤務先・その他
(○で囲む)　(　　　　　　　　)	
連帯保証人　
(保護者以外の者)	本人との関係　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
自宅電話番号　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　　　　　　
勤務先電話番号　　　　　　　　
連絡先　自宅・勤務先・その他
(○で囲む)　(　　　　　　　　)	

　　鹿沼市教育委員会宛
（注）　租税特別措置法第９１条の３第２項の規定の適用により印紙税は課されません。