様式第2号(第4条関係)
ひとり親家庭医療費受給資格者証	
注意事項

受給者番号	　		
受給資格者	氏名	　		
	住所	　		
助成対象者	氏名	続き柄	生年月日	助成期限		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
加入保険	被保険者氏名	　		
	記号番号	　		
	保険者名称	　		
受給資格期間	　		
　　　　　　年　　月　　日

鹿沼市長　　　　　　　　　　印