様式第5号(第7条関係)
ひとり親家庭医療費助成申請書
申請者記入欄	※この様式に、本人（個人）が署名をした場合には、押印の必要はありません。	
　　年　　月　　日
　鹿沼市長　　　　宛
申請者(受給資格者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	
受給者番号	　	加入保険	被保険者氏名	　	
			記号番号	　	
受診者	氏名	　		保険者	番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	生年月日	　　年　　月　　日			名称	　	
一部負担金2万1千円以上支払った家族の有無	有・無	
(注)　高額療養費に該当したときは、当該支給決定通知書又はその写しを添付して下さい。
医療機関記入欄	※太線の枠内のみ記入し、押印してください。
※点数の先頭には、必ず＊マークを記入し、点数の合計も記入してください。	
保険診療証明書	
保険種類	国保・社保・その他	自己負担割合　1・2・3割	特定疾病療養受療証の有無　有・無	
診療年月	保険診療合計点数	他法負担額	備考	
年	月	入院日数	入院点数	外来点数			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　　　　　年　　月　　日
医療機関等　所在地　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	

助成内容	保険診療合計金額	一部負担額	控除額の内訳	医療費助成額	
			他法負担額	高額療養費	附加給付額	その他	控除額計		
	円	円	円	円	円	円	円	円