様式第1号(第5条関係)
　	排水設備等番号	
	―　　　号	
排水設備等	新設
増設
改築	計画確認申請書	
年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　宛
申請者氏名　　　　　　　　　　印　
　鹿沼市下水道条例第4条第1項の規定により申請します。	
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
設置場所	鹿沼市	
る場合にのみ記載が必要
申請者と所有者とが異な	家屋所有者の承諾	住所	　	着手予定	年　　月　　日	
		氏名	印	完了予定	年　　月　　日	
	土地所有者の承諾	住所	　	戸数	戸	
		氏名	印	排水人口	人	
	排水設備所有者の承諾	住所	　	敷地面積	m2	
		氏名	印	水洗便器数	大便器　　　　個
小便器　　　　個
兼用便器　　　　個	
使用水区分	水道水	　	自家水	　	水道水及び自家水の併用	　	
　上記のとおり排水設備等の工事を引き受けました。
住所　　　　　　　　　　　　
指定工事店氏名　　　　　　　　　　印　
電話