様式第5号(第7条関係)
排水設備等検査済証	
設置場所	鹿沼市	摘要	
設置者	住所	　	　	
	氏名	　		
確認年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日		
排水設備等番号	　　　　　　　　　―　　　　　号		
検査年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日		
　　　　年　　月　　日で届出のあった排水設備等は、検査に合格したことを認めます。
　　　　年　　月　　日
鹿沼市長　　　　　　　　　　印