様式第14号(第12条関係)
物件設置許可申請書
年　　月　　日
　鹿沼市長　　　　宛
申請者氏名　　　　　　　　　　印
(使用者)　　　　　　　　　　　　
　鹿沼市下水道条例第28条の規定により関係図面を添えて申請します。	
申請者
(使用者)	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
指定工事店	住所	　	電話	　	
	氏名	印　　　　　　	
物件の設置場所	　	
物件の設置目的	　	
物件の名称及び構造	　	
物件の設置面積	　　　　　　m2(長さ　　　　　　m・幅　　　　　　m)	
物件の設置期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　　　年　　　月間	
添付書類	1　施設又は工作物その他の物件を設ける場所を示した平面図
2　物件の配置及び構造を表示した図面