様式第17号(第14条関係)
排水設備等	管理人
総代理人	選定届	
年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　宛
届出者氏名　　　　　　　　　　印　
　鹿沼市下水道条例第35条の規定により届け出ます。	
届出者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
設置場所	　	
排水設備等番号	―　　　　　　号	
選定した管理人・総代理人	住所	　	職業	　	
	氏名	印	電話	　	
変更前の管理人・総代理人	住所	　	職業	　	
	氏名	印	電話