様式第18号(第15条関係)
使用料等減免・猶予申請書
年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　宛
申請者氏名　　　　　　　　　　印　
　鹿沼市下水道条例第36条の規定により申請します。	
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
申請区分	減額・免除・猶予（期間　　　　年　　月　　日まで）	
適用区分	使用料・手数料・占用料	
使用料等の額	　　　　　　　円(　　　年度　　　月分)	
※排水設備等番号	―　　　　　　号	
※使用水区分	水道水・自家水・水道水及び自家水の併用	
※水洗便器数	大便器　　　個・小便器　　　個・兼用便器　　　個	
申請の理由	　	
添付書類	　	
(注)　使用料の減免申請の場合のみ※印欄に記入してください。