様式第3号(第13条関係)
自動車臨時運行許可番号標・許可証亡失(毀損)届
　自動車臨時運行許可番号証(許可証)第　　　　号　　　　枚
を亡失(毀損)したのでお届けいたします。
　　　　　　　年　　　月　　　日
　鹿沼市長　　　　宛

届出人の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

(備考)臨時運行許可番号標の亡失の場合は、警察署長の発行する遺失届出証明書を添付すること。