様式第4号(第8条関係)

保証金充当請求書

年　　月　　日　

　鹿沼市長　　宛

住所　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
　	法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	　	
　鹿沼市公設地方卸売市場条例施行規則第8条の規定により、保証金を充当願いたく請求します。	
充当請求額	円　　	
債務者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
	代表者名	　	
理由	　	
　添付書類　債券証票