様式第21号(第32条関係)

指値等条件付受託物品届

年　　月　　日　

　鹿沼市長　　宛

住所　　　　　　　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　	
　	法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	　	
　鹿沼市公設地方卸売市場条例施行規則第32条第1項の規定により、指値その他の条件のある物品を受託したので、お届けします。	
品名	　	産地	　	
規格等級	　	数量	　	
委託者	住所	　	
	氏名	　	
入荷日時	年　月　日午	前
後	時　分	販売日時	年　月　日午	前
後	時　分	
指値又は販売条件	　	
理由