様式第27号(第45条関係)

受託物品検査申請書

年　　月　　日　

　鹿沼市長　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	　	
　鹿沼市公設地方卸売市場条例第32条第1項の規定により、受託物品の検査を受けたいので、申請します。	
受託者	住所	　	年　月　日積	車両番号	　	
	氏名	　	積出地	輸送会社	　	
区分	申請事項	
品名	　	
産地・荷印	　	
規格等級・荷姿	　	
総入荷数量	　	
到着日時	年　　　月　　　日午	前
後	　　時　　　分	
損敗又は内容相違の数量	　	
損敗又は内容相違の程度	　	
損敗又は内容相違の原因と認められる事項	　	
その他