様式第28号(第45条関係)

　第　　　　号

受託物品検査証

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鹿沼市長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付で申請のあった受託物品について、鹿沼市公設地方卸売市場条例第32条第1項の規定により、検査の結果次のとおりであったことを証明する。	
受託者	住所	　	年　月　日積	車両番号	　	
	氏名	　	積出地	輸送会社	　	
区分	検査事項	
品名	　	
産地・荷印	　	　	
規格等級・荷姿	　	　	
総入荷数量	　	
到着日時	年　　　月　　　日午	前
後	　　時　　　分	
損敗又は内容相違の数量	　	
損敗又は内容相違の程度	　	
損敗又は内容相違の原因と認められる事項	　	
その他	　	
立会者	　	
検査日時検査員印