様式第1号(第4条関係)

斎場使用許可申請書
　次のとおり斎場を使用したいので、鹿沼市斎場条例施行規則第4条第1項の規定により申請します。	
申請者	住所	　	電話	　	
	氏名	印　	死亡者との続き柄	　	
死亡者	住所	1　申請者の住所に同じ。	
		2	
	氏名	　	
使用日時	　　年　　月　　日　午	前

後	　　　　時　　分	
種別	使用区分	使用料	使用する場合の条件等	
火葬炉	12歳以上の者	体	円	　	
	12歳未満の者	体	円	　	
	死産児	胎	円	　	
	手術肢体	個	円	　	
汚物炉	個	円	　	
待合室(大)	室	円	　	
待合室(小)	室	円	　	
霊安室	室	円	　	
使用料合計	円	　	

　　　　　　年　　月　　日
　鹿沼市長　　　　様