様式第3号(第8条関係)

斎場使用料還付申請書
年　　月　　日　

　鹿沼市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　(　　)　　　　　	
　既納の斎場使用料の	一部
全部	を還付していただきたく、鹿沼市斎場条例施行規則第8条	
の規定により申請します。	
申請理由	　	
申請者の支払済額	　円(領収書添付)　	
還付請求金額	還付を受けようとする金額　　　　　　　　　　　　　　　円
還付を申請する使用料区分	
　以下は、記入しないでください。
還付該当条文	鹿沼市斎場条例
第6条	
□　第1号
□　第2号
□　第3号	
還付決定額	算出基礎

＝　　　　　　　円