様式第4号(第9条関係)

斎場使用料減免申請書
年　　月　　日　

鹿沼市長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　(　　)　　　　　	
　斎場使用料を	減額
免除	していただきたく、鹿沼市斎場条例施行規則第9条第2項の規定	
により申請します。	
申請理由	　	
減免請求金額	減免を受けようとする金額　　　　　　　　　　　　　　　円
減免を申請する使用料区分	
添付書類	別添のとおり(減免を受けようとする事由を証する書類)	
　以下は、記入しないでください。
減免該当条文	鹿沼市斎場条例施行規則第9条第1項	□　第1号
□　第2号	
減免決定額	
算出基礎

＝　　　　　　　円