様式第12号
天災等による被害通知書
年　　月　　日　　
　鹿沼市長　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　下記工事を施工中のところ　　年　　月　　日　　　　　　　　　　のため工事の出来形部分等に次の損害を生じましたので通知します。
記
工事名	　	
工事場所	　	
契約年月日	　　　　年　　　月　　　日	
工期	着手　　　　　　　　　　　完成
　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
請負代金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
被害内訳	　	
　	
被害調査結果について(通知)
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
鹿沼市長　　　　　　　　　　印　　
　上記のことについては、下記のとおりなので通知します。
記
損害額	円　　	
調査内容	　	
　	被害部分の工種、数量等