様式第16号

工事目的物修補請求書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

鹿沼市長　　　　　　　　　　印　　

　下記工事目的物は、契約不適合がありますので修補するよう請求します。

記

(完成・指定部分完成)
工事名	　	
工事場所	　	
契約年月日	年　　　　月　　　　日	
着手年月日	年　　　　月　　　　日	
完成年月日(指定部分完成年月日)	年　　　　月　　　　日	
請負代金額	　　　　　　　　　　円	
指定部分に相当する請負代金額	円	指定部分完成範囲	　	
引渡年月日(指定部分引渡年月日)	年　　　　月　　　　日	
修補の期限	年　　　　月　　　　日	
契約不適合部分の表示	　	
(注)　必要のある場合は、図面を添付すること。