様式第21号
中間前払における工事履行報告書
工事名	　	
工期	　	
日付	　	
月別	予定工程％
(　)は工程変更後	実施工程％	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	申請時出来高額	
(記事欄)	受注者名	
	現場代理人氏名
印　	
	主任技術者氏名
印　	
備考　中間前金出来高積算内訳書を添付すること。