様式第2号(第3条関係)
廃止(完了)届

年　　月　　日　　

　　鹿沼市長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付け鹿沼市指令第　　　号で許可を受けた〔　　　　　　　　　〕を廃止(完了)したので、鹿沼市準用河川管理規則第3条第3号の規定により届け出ます。

記

　廃止(完了)年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　備考　〔　　〕内は許可を受けた行為の種類を記入すること。