様式第4号(第4条関係)
流水占用料等減免申請書
年　　月　　日

　　鹿沼市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印

　次の申請に係る占用(採取)料について、減免を受けたいので、鹿沼市準用河川管理規則第4条の規定により申請します。

　1　申請年月日

　2　河川名

　3　申請地

　4　申請目的

　5　申請面積又は採取数量