様式第5号(第5条関係)
占用料還付申請書

年　　月　　日

　　鹿沼市長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印

　次のとおり許可を受けておりましたが、次の理由のため、占用料の還付を受けたいので申請します。
1	許可年月日及び番号	　	
2	許可面積	　	
3	許可地	　	
4	許可期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　　　間	
5	占用料の額	　	
6	理由