様式第6号(第8条関係)
準用河川工事等施行承認申請書
年　　月　　日

　　鹿沼市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請人　　氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　　次のとおり準用河川の工事等について、河川法第20条の規定により承認を受けたいので申請します。
　　なお、この工事等により当該準用河川の機能及び用途を阻害するおそれのある場合には、いつでも工事等を中止し、原状回復又は手直しをします。	
準用河川の名称	　	
工事等施行箇所	鹿沼市　　　　　　　　町　　　　　　　　　　番地先	
工事等の目的	　	
施行規模	延長　　　　　　　m　・　面積　　　　　　　　m2	
施行期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
施行方法	直営　・　請負
業者名　　住所
　　　　　氏名	
復旧方法	都市建設部の指示どおり原状に回復します。	
添付書類	1　案内図　　2　平面図　　3　構造図
4　縦断図　　5　横断図　　6　公図写し
7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	　	
　(注)　上記において、工事等は、工事及び維持をいう。