様式第13号(引渡書様式)(第13条関係)

引渡書

1　　　　　　　　学校講堂(　　　　　　教室)(　　　　　　会議室)(　　　　　　)を　月　　日午前(後)　　時　　分から使用し始め、午前(後)　　時　　分に使用を終わった。(後片付けも終わった。)
1　設備に損傷はない。(窓ガラス　　　　　枚損傷、賠償金　　　　　円)(いす脚損傷、　　月　　日までに修理)
1　午前(後)　　時　　分引渡しを終了

　上記のとおり相違ありません。

　　　年　　月　　日

使用者　　　選挙候補者(候補者　　　　　　代人)　　　

政党その他の政治団体の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者(責任者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

管理者　職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

備考
　1　施設又は設備に損傷のあったときは，施設又は設備の名称、損傷程度、原状回復又は賠償の区別、賠償金額等を具体的に記載すること。
　2　候補者自ら加えた設備があるときは、後片付けが終わった旨も記載すること。