様式第9号(施設の設備の程度及び費用額承認申請書等様式)(第8条関係)
　
　	演説会開催のために必要な施設の設備の程度及び費用額承認(変更承認)申請書	　	

　公職選挙法第161条第1項の規定による個人演説会、政党演説会又は政党等演説会開催のために必要な施設の設備の程度及びその費用額について、別紙調書のとおり承認(変更を承認)くださるよう設備の見取図を添え申請いたします。

　　　年　　月　　日

　鹿沼市選挙管理委員会
　　委員長　　　　様

管理者　職　　　　　　　　　　印　

(別紙)
１　施設の設備の程度及び費用額調書
施設の名称	使用すべき
屋室	区分	面積	設備の程度その他	納付すべき費用の額	左記の額の加算額	
				照明	演壇	聴衆席	その他	昼間	夜間		
　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	　	
　

　
2　その他の施設(設備を含む。)の使用について必要な事項
　(1)　　　　月　　日から　　月　　日まで(　　時から　　時まで)は、　　　　のため支障があるから使用することができない。
　(2)　会場内は、土足で入場することができない。
　(3)　………

備考
　1　「納付すべき費用の額」及び「左記の額の加算額」は、使用条例等で使用料を定めている場合にはその額を、定めていない場合は｢国会議員の選挙等の執行経費の基準に関する法律第9条｣の規定に準じ定めること。
　2　承認を受けた事項を変更する申請の場合には、既に承認を受けた事項はこれを黒書し、変更する事項を朱書すること。