様式第2号(第2条関係)

道路工事実施承認申請書

年　　月　　日　　

　鹿沼市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次の道路工事の実施について承認を得たいので、関係書類を添えて申請します。
1	道路工事の目的	　	
2	道路工事の場所	　　　　　　町　　　　　　　番地先
　　　市道　　　　　　　　号線	
3
	工作物、物件又は施設の構造	　	
4	工事実施の方法	　	
5	工事期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
6	道路の復旧方法	都市建設部の指示どおり原形に復する。	
7	仮復旧完了予定	年　　　　月　　　　日	
8	本復旧完了予定	年　　　　月　　　　日	
(添付書類)　位置図、平面図、断面図など