様式第3号(第4条関係)

　　鹿沼市指令　第　　号

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた道路占用については、道路法	第32条
第35条	の規定	
　により、次の条件を付し	許可
回答	する。	
　　ただし、道路占用物件の設置に当たつては、鹿沼市道路占用規則を熟知の上実施されたい。
　　　　年　　月　　日
鹿沼市長　　　　　　　　　　印　　
記

　1　占用の目的	　	
　2　占用の期間	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	
　3　占用の場所	鹿沼市　　　　町　　　　番地先
市道　　　　　号線	
　4　工事期間	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	
　5　占用料金	金　　　　　円
算出基礎　　　×　　　　円×　　　　＝　　　　円	
　6　占用の標示	占用期間中、占用場所の見やすい所に、道路占用許可済みの標示を裏面に従つて掲げること。	
　7　占用物件には、占用目的に付随したもの以外の添加物件を設置しないこと。	
　8　占用物件の管理は占用者が行うものとし、危険防止と美観の保守に努めること。	
　9　占用に起因して道路管理者若しくは第三者に損害を与え、又は第三者から苦情があつた場合には、占用者において損害賠償又は苦情処理の措置を講じること。	
　10　規則第13条の規定により、占用許可を取り消し、又は占用物件の移転、撤去等を求めたときは、速やかにこれに応じ、その費用は、占用者において負担すること。	

　11
　占用期間を満了したときは、直ちに占用物件を撤去し、原形に復すこと。	
　12　占用期間満了後も継続して占用する場合には、占用期間満了日の前1月までに継続手続を行うこと。	

道路占用許可の標示
　	　	　	道路占用許可済	
			1	許可年月日
許可番号	　　　年　　　　月　　　　日
鹿沼市指令　第　　　　　号	
			2	占用数量	幅　　　m、延長　　　m、面積　　m2	
30cm		3	占用場所	鹿沼市　　　町　　　番地先	
　	　		4	占用目的	
			5	占用期間	　　　年　　　　月　　　　日から
　　　年　　　　月　　　　日まで	
			6	占用者	住所
氏名	
　	　	
	　	40cm	　	
	　		　	
　　　(注意)　占用場所の見やすい箇所に掲げること。