様式第1号(第4条関係)
下水道排水設備指定工事店指定申請書(新規・継続)
年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　宛
　鹿沼市下水道排水設備指定工事店としての指定を受けたいので、次のとおり申請します。	
　	申請業者	(ふりがな)
組織(商号)	　	　	
		代表者	(ふりがな)
住所	　		
			(ふりがな)
氏名	電話　　　　(　　　)	印	　		
		(ふりがな)
営業所所在地等	電話 　　　(　　　)
FAX　　　　(　　　)		
［添付資料］
　1　個人の場合は、破産手続開始の決定を受けていないことを証する書類
　2　申請者(法人の場合は代表者)の住民票記載事項証明書及び経歴書
　3　法人の場合は、商業登記謄本及び定款の写し
　4　営業所の平面図及び付近見取図(様式第2号)並びにその外部及び内部の状態が分かる写真
　5　専属責任技術者名簿(様式第3号)及び雇用関係を証する書類
　6　工事の施行に必要な設備及び器材を有していることを証する書類