様式第5号(第5条関係)
指定工事店証再交付申請書
年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　宛	
　鹿沼市下水道排水設備指定工事店証を	毀損した
紛失した	ので、同証の再交付を	
　申請します。	
　	申請業者	指定(登録)番号	　	　	
		(ふりがな)
指定工事店名
(商号)	　		
		(ふりがな)
代表者氏名	　	印	　		
		営業所所在地	電話　　　　　(　　　　)		
	［理由及び経過説明］
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
［添付書類］
　指定工事店証(毀損した場合)