様式第6号(第9条関係)
指定工事店指定辞退届
年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　宛
　次のとおり鹿沼市下水道排水設備指定工事店としての指定を辞退します。	
　	申請業者	指定(登録)番号	　　　　　　第　　　　　　号	　	
		(ふりがな)
指定工事店名
(商号)	　		
		(ふりがな)
代表者氏名	　	印	　		
		営業所所在地	電話　　　　　(　　　　)		
	　理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
［添付書類］
　1　指定工事店証
　2　専属責任技術者の責任技術者証の写し