様式第7号(第8条関係)

土砂等搬入届
年　　月　　日　
　　鹿沼市長　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　　　
	法人にあっては、主たる事務所の所在地		
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け鹿沼市指令　第　　　号で許可を受けた特定事業について土砂等を搬入したいので、鹿沼市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第11条の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。

　1　土砂等の採取場所

　2　地質検査の試料を採取した地点を明らかにした土砂等の採取場所の位置図及び土砂等の採取場所の現場写真	・・・別添のとおり	
　3　土砂等の採取場所の工事名等

　4　地質検査の試料の採取状況　　　　　　　　　　　　　　　・・・別添のとおり

　5　地質検査の結果　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・・・別添のとおり

　6　土砂等の安全基準適合性の有無

　7　土砂等の搬入予定量　　　　　　　　　　　m3(うち今回の搬入量　　　　　　m3)

　8　土砂等の搬入期間　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

　9　土砂等の運搬事業者名

　10　特定事業場の所在地