様式第12号(第9条関係)
特定事業状況報告書
年　　月　　日　
　　鹿沼市長　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　　　
	法人にあっては、主たる事務所の所在地		
報告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　鹿沼市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第12条第2項の規定により、特定事業の状況を次のとおり報告します。
特定事業の許可	年　　　月　　　日　鹿沼市指令　第　　号　	
特定事業場の所在地		
特定事業に供する区域の面積	　　　m2(うち実施済み面積　　　m2)	
特定事業に使用される土砂等の量	　　　m3(うち実施済み量　　　　m3)	
今回の報告に係る期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　	
採取場所・工事名等	搬入予定量m3	前回累計量m3	今回報告量m3	累計量m3	備考	

						

						
合計