様式第16号(第14条関係)
特定事業完了届
年　　月　　日　　
　　鹿沼市長　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　特定事業が完了したので、鹿沼市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第16条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
特定事業の許可	　　　　　年　　月　　日　鹿沼市指令　第　　号	
特定事業場の所在地		
特定事業の期間等	事業期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
完了期日　　　　年　　月　　日	
完了した特定事業区域の構造・・・・別添のとおり