様式第2号(第4条関係)
(表)
特定事業許可申請書
年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　鹿沼市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第7条第1項の規定により、特定事業の許可を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
特定事業場の位置及び面積	地番	特定事業場の面積
(実測)　　　　　　　　　　　　　m2
うち特定事業区域の面積
(実測)　　　　　　　　　　　　　m2	
特定事業に供する施設の設置計画・・・・別添のとおり	
特定事業の施工を管理する事務所の所在地	
(電話番号)	
現場管理責任者の氏名		
特定事業に使用される土砂等の量	土砂等の量
m3	
特定事業の期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
特定事業が完了した場合の特定事業区域の構造・・・・別添図面　　　のとおり	
特定事業に使用する土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画・・・・別紙のとおり	
特定事業区域から特定事業区域以外の地域へ排出される水の汚染状態を測定するために必要な措置・・・・別添図面　　　のとおり	
特定事業が施工されている間において、特定事業区域以外の地域への当該特定事業に使用された土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置・・・・別添図面　　　のとおり	

(裏)
添付書類	1　申請者の住民票の写し(法人にあっては、登記事項証明書)
2　特定事業場の位置を示す縮尺5万分の1の図面並びに特定事業場及びその周辺の状況を示す見取図
3　特定事業場の平面図及び断面図(特定事業の施工の前後の権造が確認できるものに限る。)
4　特定事業場の土地の登記事項証明書及び公図の写し
5　特定事業区域内土地使用同意書
6　申請者が条例第8条第1項第1号アからケまでに該当しない者であることを誓約する書面
7　申請者が条例第8条第1項第1号カに規定する未成年者又は規則第4条の3第8号に規定する未成年者である場合には、その法定代理人の氏名、生年月日、本籍地及び住所(法定代理人が法人である場合にあっては、その名称及び住所並びにその代表者及び役員の氏名、生年月日、本籍地及び住所)を記載した書面
8　申請者が法人である場合には、条例第8条第1項第1号キに該当する役員又は規則第4条の3第9号に規定する役員の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
9　申請者が法人である場合において、発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者があるときは、これらの者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
10　申請者に規則第4条の2又は第4条の3第6号に規定する使用人がある場合には、これらの者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
11　特定事業に使用される土砂等の予定量の計算書
12　特定事業場の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置を記載した書面
13　安定計算を行った場合にあっては、当該安定計算を記載した書面
14　擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の断面図及び背面図並びに鉄筋コンクリート造又は無筋コンクリート造の擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の概要、構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書
15　特定事業が法令等に基づく許認可等を要する行為に該当する場合にあっては、当該行為に該当することを証する書面
16　特定事業を実施する区域の境界から100メートル以内の区域を活動区域に含む自治会及び特定事業における土砂等の搬入に係る車両の通行によって生ずる騒音、振動、道路の破損等により、生活環境に著しい影響を受けるおそれのある当該特定事業の搬入路の付近の住民等に対して周知した内容及び結果
17　その他