様式第10号(第9条関係)
土砂等管理台帳(　年　月分)

特定事業許可事業者名(法人にあっては、名称及び代表者氏名)	特定事業の許可の番号(特定事業の期間)	特定事業場の位置(特定事業区域の面積)	特定事業に使用される土砂等の量(m3)	現場責任者氏名	
　	鹿沼市指令　第　　号
(　年　月　日～　年　月　日)	(　　　　　　　　m2)	　	　	

土砂等の採取場所
(一時堆積場)	土砂等の採取場所の事業者の氏名
(法人にあっては、名称及び代表者氏名)	土砂等の採取場所に係る工事等の内訳	土砂等の採取場所に係る工事等の責任者の氏名	
　	　	　	　	

日付	運搬手段	土砂等の1日当たりの搬入量(m3)	備考	
前月までの累計	　	　	　	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
5	　	　	　	
6	　	　	　	
7	　	　	　	
8	　	　	　	
9	　	　	　	
10	　	　	　	
11	　	　	　	
12	　	　	　	
13	　	　	　	
14	　	　	　	
15	　	　	　	
16	　	　	　	
17	　	　	　	
18	　	　	　	
19	　	　	　	
20	　	　	　	
21	　	　	　	
22	　	　	　	
23	　	　	　	
24	　	　	　	
25	　	　	　	
26	　	　	　	
27	　	　	　	
28	　	　	　	
29	　	　	　	
30	　	　	　	
31	　	　	　	
計	　	　	　	
累計	　	　	　	
備考
　1　この土砂等管理台帳は、採取場所ごとに作成し、土砂等の搬入過程を1日ごとに記入すること。
　2　備考の欄には、土砂等搬入届出年月日を記入すること。
　3　運搬手段の欄には、陸上輸送の場合は「1」を、その他の場合は「2(備考欄に具体的な運搬手段を記入すること。)」を記入すること。
　4　各欄に記入しきれない場合は、この様式に準じて別紙に記入し、添付すること。