様式第1号の3(第3条の2関係)
(表)
特定事業(一時堆積事業)区域内土地使用同意書

　特定事業許可申請者(　　　　　　　　　　　)の施工に係る土砂等の一時堆積の事業については、異議がないので、次の土地の使用について同意します。
所在地及び地番	地目	地積(公簿)　　(m2)	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　また、同意の前提として、次の事項について、特定事業(一時堆積事業)許可申請者から、　　　　年　　月　　日に説明を受け、その内容を確認しました。
1　申請者の氏名及び住所(法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	
2　特定事業区域及び特定事業に供する施設(特定事業場)の位置及び面積	
3　特定事業に供する施設の設置計画	
4　特定事業の施工を管理する事務所の所在地	
5　特定事業の施工を管理する者(現場管理責任者)の氏名	
6　特定事業の期間	
7　特定事業区域から特定事業区域以外の地域へ排出される水の汚染状態を測定するために必要な措置	
8　年間の特定事業に使用される土砂等の搬入及び搬出の予定量	
9　特定事業に供する施設及び土砂等の堆積の構造	
10　特定事業に使用される土砂等について、当該土砂等の採取場所ごとに当該土砂等を区分するために必要な措置(条例第8条第4項ただし書の規則で定める措置にあっては当該措置)	
11　土地所有者の義務に関する事項(裏面記載のとおり)	
　ここに同意したことを証するため、署名押印します。
　　　　　年　　　月　　　日
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
注　同意者が法人の場合は、署名押印に代えて記名押印を行うことができる。

(裏)

　　　鹿沼市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例(平成11年鹿沼市条例第24号)(抜粋)
　(特定事業に係る土地所有者の義務)
第21条の3　第6条の2(第10条第1項及び第17条の2第1項において準用する場合を含む。以下この条において同じ。)の同意をした土地の所有者は、当該同意に係る特定事業による土壌の汚染及び災害の発生を防止するため、当該特定事業が行われている間、規則で定めるところにより、定期的に、当該特定事業の施工の状況を把握しなければならない。
2　第6条の2の同意をした土地の所有者は、当該同意に係る特定事業により土壌が汚染され、若しくは災害が発生し、又はこれらのおそれがあることを知ったときは、直ちに、当該特定事業を行う者に対し、当該特定事業の中止、原状回復その他の必要な措置を求めるとともに、その旨を市長に通報しなければならない。

　　　鹿沼市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例施行規則(平成11年鹿沼市規則第25号)(抜粋)
　(土地所有者による特定事業の施工状況の把握)
第16条の3　条例第21条の3第1項の規定による特定事業の施工の状況の把握は、当該施工に係る特定事業場において、毎月1回以上、当該特定事業場において土壌の汚染又は災害の発生がないかどうか及びこれらのおそれがないかどうか自ら確認することにより行われなければならない。ただし、当該特定事業場において、自ら確認することが困難な事情がある場合は、他の者に確認させることにより行うことができる。